●兵团日报全媒体记者 郑娅莉
自2022年1月1日起，兵团15个统筹区统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，对职工医保个人账户进行改革，将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入报销范围，进一步提高了参保职工的门诊保障水平。
截至目前，兵团15个统筹区均已实现职工医保门诊共济，全兵团职工医保普通门诊统筹已累计结算286.7万人次，基金支付2.99亿元，政策范围内报销比例达到54.9%，有效减轻了职工门诊医疗费用负担。
但对于职工医保个人账户改革，职工群众仍有不少疑问，比如：个人账户改革到底是否真正有利民生？改革后个人账户的每月新增划入额度为什么变少了？各级门诊报销比例为什么不同？……针对职工群众和参保人员关心的热点问题，近日，记者采访了兵团医疗保障局相关负责人。
一问：什么是职工医保门诊共济？
关键信息：通过改革个人账户，建立门诊统筹，提高职工医保门诊保障水平
答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是“大池子”；二是个人账户，就是个人卡上的余额。职工医保门诊共济就是通过改革个人账户，建立门诊统筹，提高职工医保门诊保障水平。改革主要是两个共济，一个“大共济”，一个“小共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；“小共济”就是家庭共济，针对个人账户，可给家庭成员共济使用。
二问：改革后到底是与民争利，还是有利民生？
关键信息：通过权益置换，实行门诊医疗费用统筹支付，释放足量的医保基金给需要就医的人
答：改革前，在职职工医保个人账户由个人缴费和单位缴费部分费用组成；退休人员个人不缴费，个人账户由医保统筹基金划入，每月划入几十元到几百元不等。身体健康的人个人账户用不完，而体弱多病的人每月入不敷出。更重要的是，属于医保基金的个人账户，有大量的资金闲置。
如何妥善解决这个矛盾，是这次个人账户改革的重点，即通过权益置换，改革个人账户，实行门诊医疗费用统筹支付，从而释放足量的医保基金给需要就医的人。个人账户少的这一部分钱进入了统筹基金账户，在门诊就医时可以按比例报销。
三问：改革后参保职工个人账户划入少了，医保待遇会降低吗？
关键信息：个人账户的支付范围、门诊慢特病病种范围进一步扩大
答：社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度。
改革后个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。在职职工个人账户每个月减少的划入额度，是单位缴费划转的部分，个人缴纳的仍是全额划转个人账户。退休人员不缴费，统一按照定额（80元每人每月）划入，更加公平。
对参保人来说，缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变，仍归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用。同时，支付范围也进一步扩大，能够惠及更广大的参保人员。
此次改革，不仅没有影响参保人以往的待遇，还新增了普通门诊统筹待遇。职工医保参保人在普通门诊就医，也可以享受医保报销待遇。在职职工在一级医疗机构报销75%、退休职工报销80%。
以往门诊费用负担较重的、患有慢特病种的参保人，医保待遇和就医方式不变。同时，兵团各级还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障，进一步扩大门诊慢特病病种范围，提高慢特病病种支付限额，减轻参保人员医药费负担。
例如：十二师职工医保参保人李国庆（化名），67岁，退休人员，2022年全年养老金收入57342元。按改革前政策，全年应划转个人账户1548元。改革后，统一划入960元，减少了588元。李国庆2022年在门诊上发生可报销费用4473元，按照普通门诊统筹待遇，实际报销2740元。虽然个人账户少划转588元，但其实际享受医保报销待遇增加了2152元。
十二师职工医保参保人马秀英（化名），52岁，在职人员，年收入85068元。按改革前政策，全年应划转个人账户2296元。改革后，个人账户划入1702元，减少划入594元。2022年在门诊上发生可报销费用2526元，按照普通门诊统筹待遇，实际报销1498元。虽然个人账户少划转了594元，但其实际享受医保报销待遇增加了904元。
四问：各级门诊报销比例为什么不同？
关键信息：鼓励职工群众就近就医购药，避免挤兑和浪费医疗资源
答：各级医院门诊报销比例的不同，是为了鼓励职工群众选择就近的基层门诊就医购药，而不是一窝蜂地都去大医院，挤兑和浪费医疗资源。
职工医保普通门诊在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员给予提高5个百分点的倾斜，年度内普通门诊统筹基金最高可支付3000元，并设置单次起付线及限额。
五问：平常较少去医院看病的人群吃亏了吗？
关键信息：增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高了参保人员门诊待遇
答：协调共济是这次改革的主旋律。短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高了参保人员门诊待遇，切实减轻了参保职工群众的医疗负担。
六问：参保职工在药店购药是否方便？
关键信息：不受影响，符合条件的定点零售药店用药保障服务均纳入门诊保障范围
答：改革后，参保职工在药店购药不受影响。符合条件的定点零售药店用药保障服务均纳入门诊保障范围，方便患者就近报销。
参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品；参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品和慢特病药品也可以享受报销待遇；参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受普通门诊医疗费用统筹基金报销待遇。
七问：家庭共济如何办理？
关键信息：目前，办理家庭共济的子女、父母、配偶等家庭成员暂时需在兵团辖区参保才可以办理
答：参保人员可以使用“兵团医保服务平台”APP、支付宝或微信小程序，建立医保家庭共济关系，进行个人账户家庭成员互相绑定和资金授权。目前，办理家庭共济的子女、父母、配偶等家庭成员暂时需在兵团辖区参保才可以办理，下一步，兵团将优化信息系统，尽快实现跨统筹区共济备案。
八问：家庭共济后怎么给家人使用？
关键信息：个人账户结余资金可授权一个或多个亲属使用
答：家庭共济是针对个人账户，并不是指统筹共济的大池子。个人账户结余资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员本人的子女、父母、配偶等家庭成员的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助。个人账户结余资金可授权一个或多个亲属使用。
如，四师七十二团的大病患者张冬梅（化名）作为居民医保参保人，本人并无医保个人账户。职工门诊共济保障新政落地后，家人第一时间为其办理了医保个人账户家庭成员共济。过去半年来，张冬梅累计就医使用家人的账户共济支付19次，共花费1.98万元，医保报销了1.5万元，家庭个人账户共济支付0.48万元，切实减轻了患者医药费负担，缓解了家庭经济压力。
九问：家庭共济可以在哪儿使用？
关键信息：开通个人账户就医结算的定点医疗机构和定点零售药店均可使用
答：开通个人账户就医结算的定点医疗机构和定点零售药店均可实现家庭成员个人账户共济使用。
十问：家庭成员共济能不能用门诊共济3000元定额？
关键信息：家庭成员共济不能使用普通门诊待遇报销
答：不能。家庭成员共济是指个人账户家庭成员共济，不能使用普通门诊待遇报销。
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