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政策解读!长春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

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最佳答案政策解读!长春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

政策解读!长春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

一、建立健全职工医保门诊共济保障机制的政策背景是什么?

2021413日,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔202114),提出改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担。

20211224日,吉林省人民政府办公厅出台《关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(吉政办发〔202159号),提出建立健全普通门诊统筹、稳步提高门诊慢特病保障水平、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等具体措施,并明确了改革工作目标。

2022719日,吉林省医疗保障局、财政厅联合出台《关于印发〈吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法〉的通知》(吉医保联〔202215号),明确了调整个人账户计入方式、扩大个人账户使用范围、建立家庭共济使用账号等内容。

2022929日,吉林省医疗保障局印发《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》(吉医保发〔202228号),统一了全省门诊慢性病、特殊疾病病种范围。

20221111日,长春市医疗保障局印发《关于完善基本医疗保险门诊保障病种有关事项的通知》(长医保发〔202254号),明确了我市医保门诊慢特病病种范围、支付标准、多病种管理、待遇衔接等政策。

20221213日,长春市医疗保障局、财政局联合印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》(长医保联〔202216号,以下简称《通知》),明确调整个人账户计入方式,提高参保职工门诊保障待遇,实现职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助的共济保障模式,减轻群众特别是退休人员的门诊医疗费用负担。

二、长春市《通知》贯彻落实国家和省部署有何时间安排?

《通知》将在202311日起,结合国家医保信息平台支撑情况有序实施,并在2023年、2024年分两步完成职工医保个人账户改革。

三、如何改进个人账户计入办法?

20231月起,在职职工(含灵活就业人员)个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员(含灵活就业)个人账户按定额计入,计入标准为111元。20241月起,退休人员个人账户计入标准调整为78元。

职工医保个人账户支付长期护理保险个人缴费的,可在每月个人账户计入金额中划转相关费用。

例:董小保,在职职工,每月参保缴费基数为5000元,则个人账户每月计入标准为5000×2%=100元,按规定每月须缴纳长期护理保险费为5000×0.1%=5元,个人账户支付长期护理保险个人缴费后,每月个人账户实际计入100-5=95元。

四、个人账户家庭成员共济是指什么?

改革前,个人账户资金仅用于支付参保人员个人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

改革后,个人账户实现家庭成员共济:一是可以用于支付参保人员本人及登记的家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;二是可以用于支付参保人员本人及登记的家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;三是可以用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的个人缴费,可用于支付登记的家庭成员参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

个人负担费用是指个人自费与个人自付的费用合计。个人自付费用是指参保人发生的属于医保目录范围内的医疗费用,经医保、医疗救助等报销后由个人支付的部分;个人自费费用是指不属于医保目录范围内而由个人支付的部分。

五、职工医保参保人员能享受到什么门诊统筹待遇?

职工医保普通门诊统筹按照费用保障的原则设定,不限定具体病种,覆盖职工医保全体参保人员。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用,超过起付标准的,纳入门诊统筹基金支付范围。

一是扩大定点医疗机构范围。改革前门诊统筹仅在二级及以下公立医疗机构、社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等开展,改革后扩大到三级及以下定点医疗机构。

二是提高统筹基金支付比例。改革前支付比例统一为50%,改革后在职职工在一级及以下、二级、三级(市级)、三级(省级)定点医疗机构门诊统筹基金支付比例分别为60%、55%50%50%,退休人员在此基础上提高2个百分点。

三是调整基金支付限额口径。改革前口径为合规医疗费用额度2000元,即统筹基金年度最多报销2000元×50%=1000元,改革后调整为统筹基金年度最多报销2000元。

四是扩大门诊统筹保障范围。改革前门诊统筹仅支付合规药品费用,改革后符合规定的药品、诊疗项目、医用耗材等均纳入门诊统筹支付范围,即在门诊开药、做检查等都可以报销了。

五是合理设置起付标准。一级及以下、二级、三级(市级)、三级(省级)定点医疗机构门诊统筹起付标准分别为100元、200元、300元、300元。起付标准按自然年度累计,前往上级定点医疗机构发生的普通门诊费用,起付标准补差计算。

例:黄大爷,退休人员,年内首次就医时在三级(省)级定点医疗机构普通门诊发生甲类医疗费用300元,乙类医疗费用500元,丙类医疗费用80元,在结算时可以直接报销(300+500×90%-300)×52%=234元;年内第二次就医时在一级及以下定点医疗机构普通门诊发生甲类医疗费用200元,乙类医疗费用300元,因首次就医已缴纳300元起付线,结算时不再缴纳起付线,可以直接报销(200+300×90%)×62%=291.4元。

六、职工医保参保人员能享受何种门诊慢、特病待遇?

在确保职工医保门诊保障水平总体不降低的前提下,调整优化我市职工医保门诊慢性病、特殊疾病保障政策。

一是扩大定点医疗机构范围。改革前门诊慢性病仅在二级及以下公立医疗机构、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等开展,改革后可在三级(市级)及以下定点医疗机构开展。

二是提高基金支付限额。改革前门诊慢性病与门诊统筹共用年度合规医疗费用额度7500元,即统筹基金年度最多可报销7500元×70%=5250元,改革后不再与门诊统筹共用额度,门诊慢性病每年统筹基金最多可报销6500元。

三是优化多种慢病管理。改革前参保职工每增加一种门诊慢性疾病,年度合规医疗费用额度增加960元,即统筹基金多报销960元×70%=672元。改革后调整为参保职工每增加一种门诊慢性疾病,统筹基金支付限额按照病种限额累加。例如同时罹患高血压、糖尿病的患者,改革前最多报销(3600+960元)×70%=3192元,改革后最多报销2520+2184=4704元。

四是合理设置起付标准。职工医保门诊慢性病起付标准按自然年度累计,与普通门诊统筹起付标准合并计算,一级及以下、二级、三级(市级)定点医疗机构起付标准分别为100元、200元、300元。门诊特殊疾病执行定点医疗机构的住院起付标准和支付比例,一个自然年度内计算一次起付标准,前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算。

七、改革对急诊、抢救医保支付政策有何安排?

改革前,参保人经急诊抢救后死亡的,才可以按照医保住院政策报销。改革后,参保职工在定点医疗机构经急诊(含急诊留观)、抢救后转入住院治疗,或急诊期间死亡的,其符合规定的急诊(含急诊留观)、抢救医疗费用可按照同级别定点医疗机构医保住院相关规定支付。经急诊(含急诊留观)、抢救后转入住院治疗的,不再收取本次住院起付标准。

医保支付的急诊(含急诊留观)、抢救应符合卫生健康主管部门确定的急诊范围、标准、条件。

八、在优化日间手术医保支付方面有哪些措施?

一是扩大日间手术开展范围,提高政策可及性。改革前仅在吉林大学第一医院等几家定点医疗机构开展,改革后可以在符合开展日间手术要求的三级医疗机构开展。

二是优化日间手术支付政策,建立约束激励机制,降低患者负担。实际发生医疗费用低于收费标准时,患者按照实际发生医疗费用和自付比例支付;实际发生医疗费用高于收费标准时,超出部分由定点医疗机构承担,患者按照收费标准和自付比例支付;医保基金按照收费标准和基金支付比例支付,结余部分医疗机构留用。

九、改革还包括哪些提高参保人员待遇的措施?

改革新设置了职工医保年度起付标准,以降低年度内多次住院参保患者的经济负担。年度起付标准为6000元,参保职工在一个自然年度内,起付标准累计达到6000元后再次入院,不再收取起付标准费用。门诊特殊疾病、“双通道”药品、符合规定的急诊(含急诊留观)、抢救起付标准等均可计算至年度起付标准中。

十、改革后,门诊支付方式将有何调整?

《通知》明确,要加强门诊医药费用数据采集和分析应用,完善门诊统筹基金总额预算管理,逐步探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式。

标签: 门诊 医保 账户 基本医疗保险 保障机制

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