医保定点零售药店是方便群众购药，为群众提供药事服务咨询的“第一服务站”，具有分布广、市场化程度高等特点。随着职工医保参保扩面的开展，职工医保个人账户的医保基金逐年增加，定点零售药店的数量也逐渐增加，对医保部门的监管提出了更高的要求。
学界关于定点零售药店基金监管的研究较少，本文结合作者本地实践情况，梳理零售药店违规使用医保基金的稽查方法，简要分析存在的问题，并提出对策建议，以期为零售药店监管提供借鉴。
通常，零售药店常见的违规问题主要有四类。
一是执业药师不在岗销售处方药或药师不按规定审方、验方。二是用医保卡结算与医药无关的日用品，或替非定点机构刷卡进行医保结算，如将保健品、生活用品串换成药品或消械类物品结算。三是将饮片类或其他生活用品笼统以“中药饮片”项目进行医保结算，没有将单味饮片按处方实际名称逐项录入系统。四是药品进销存不符，通过比对药品随货同行单及实际库存，如果销售系统药品进销存不符（初库存数量+采购数量-销售数量-期末库存数量=差异量），医保基金不予支付。
措施
稽查人员事前从医保系统导出所要检查时间段的医保结算明细，查看药品经营质量管理规范（GSP）系统端口项目和医保项目匹配是否正确，字段包含医保项目名称及编码、GSP端项目名称及编码、单价、规格、剂型等。事中检查药店是否有定点资质，是否建立医保和药店相关管理制度（包括有无与经办机构签订协议、实际从业人员与报备在册人员一致），是否符合《药品经营质量管理规范》规定，零售药店采购药品与供货单位的随货同行单（票）是否票、账、货相符，药店销售系统的库存与实际陈列药品数量是否相符，执业药师是否为驻店药师。事后对违法违规问题分析建档，跟踪检查落实整改到位。具体措施包括三方面。
1.从资质管理方面检查
查看药店定点资质是一种最基本的检查方法。零售药店需悬挂五个证书，即药品经营许可证、食品经营许可证、营业执照、医疗器械经营许可证、执业药师注册证。稽核人员从药店申请定点的报备资料、医保登录账号、药店机构代码及现场核对药品经营许可证，查看药店名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围、执业药师的注册地址与执业地址是否与上报资料相符。对于零售药店执业药师不在岗销售处方药的，约谈负责人责令整改；对于执业药师长期不在岗或挂证的药店，按照《药品流通监督管理办法》规定，由医保部门收集相关资料移交市场监督局处理，以便给出客观公正的鉴定意见。
2.从基础管理方面检查
零售药店经营场所及周边药店布局情况检查。一是查看是否按规定设有布局合理的经营场地，在显著位置悬挂“定点零售药店”标识，在店面门头安装电子屏播放医保宣传标语，公布举报电话。二是查看是否建立符合协议管理要求的医保药械管理、医保人员管理、政策学习、统计信息管理和医保费用结算等基本制度的台账。三是按照药械经营质量管理规范要求，查看是否开展处方药与非处方药分类分区管理，有无“医保用药”标识和“现金结算”标识。四是药械是否统一明码标价，药师是否对处方药、甲类非处方药进行审核签字后再进行医保结算。
零售药店经营范围检查。稽核人员重点关注靶向药品、心血管药品、二类精神药品、含麻黄碱类复方制剂、进口药品、中药饮片、保健品等品种。每个品种抽取一个批次一两个规格进行追溯检查，要求零售药店提供药品的合法证明文件（包括生产企业资质、随货同行单、销售发票、进口药品注册证、“双通道”资质等）和销售记录，重点检查药店销售系统的药品入库记录是否与随货同行单数据一致，计算机系统库存与实际陈列药品数量是否一致。
如果实际库存少于计算机库存，说明该零售药店可能存在未经销售系统直接销售药品、质量管理制度执行不力、药品追溯体系制度不健全等违法情形。例如，将医保不予以支付的项目串换成可以支付的项目在医保系统结算，或者只在医保系统直接结算，没有在销售系统做核减。对此，结合现场情节严重程度，依据签署的定点零售药店医疗保障服务协议，医保部门可解除协议，拒付违规费用，已经支付的予以追回，并有权扣除考核预留金，要求乙方支付违约金，并向社会公布。
如果实际库存多于计算机库存，应着重核查药品的购进数量、入库数量等，排除非法途径采购、回收药品等违法违规行为。从销售系统中抽取药品进行检查时，除核查合法购进证明材料外，稽查人员重点检查药品有无采购、验收记录及相关人员对岗位职责的了解程度等。同时，将抽查延伸至销售记录，检查是否凭处方销售处方药或有无处方药销售记录，含麻黄碱类复方制剂销售是否符合含特殊药品的复方制剂相关规定，在销售系统是否设置了销售数量上限的预警和如实做好购药人或代购人身份证登记。
3.从制度建设方面检查
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，医保经办机构与零售药店签订医疗保障服务协议，并按照零售药店规模和经营方式分档缴纳医保工作质量保证金。年终医保部门以单体店和连锁分店为单位，对零售药店进行质效考评、等次确定、奖惩授牌等。
建议
1.进一步加大医保稽查力度
医保部门对零售药店进行日常检查、监督巡查，必要时可采取突击、延伸检查，加大医保基金支付稽核力度。对每次检查存在的问题汇总建档，以便跟踪检查直至整改落实到位。常见违规问题包括提供的医保结算服务与销售明细不符，经核实属于串换、转嫁项目结算以及超《定点零售药店医疗保障服务协议》支付范围结算等。
2.创建专业稽核人才梯队
医保稽核工作本身具有复杂、繁重的特点，其专业领域可以延伸至不同医学细化分类。因此，稽核部门应加快创建专业人才梯队，广泛吸纳不同科室的执业医师、临床药剂师、医保业务人员、财务管理人员等人才，优化人员结构。对医保监督检查中遇到的难以界定的问题进行会审认定，定期总结分析典型案例，提高整体稽核团队的综合素质，为医保基金建立长效管理机制创造基础。同时，建立审核意见复议机制，保障定点医药机构工作人员的申诉权益，确保稽核结果的准确性，进一步提升稽核效率和质量。
3.建立多部门联合稽核制度
基于建立医保基金监管长效机制的目标，医保部门可根据实际情况选择聘请第三方监管机构，通过飞行抽查的方式辅助稽核。第三方机构稽核经验丰富，数据分析能力强，能够对医药机构的医保政策实施情况、资质范围、服务情况、运营成本及管理情况等进行全面稽核。稽核过程中可由医保部门稽核人员带队，第三方稽核人员共同参与，双方互为监督，确保稽核检查的全过程公开、公平、公正，切实规范基层医药机构的医疗服务行为，有效控制不合理费用增长。
4.加强信息化建设
医保部门应加强定点零售药店的信息化、智能化、数据化建设，进一步完善医保智能监管子系统。将医药服务行为的数据采集、数据监管、数据分析等环节纳入智能稽核要点，为重点稽核、疑点稽核工作奠定监管基础，提升稽核管理工作的监管效率及质量。（ZGYB-2023.01）
原标题：零售药店医保基金稽核检查方法简析
作者 | 吴永芳 安徽省铜陵市义安区医疗保障管理服务中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 吴晗潇
留言评论