"同样的病去医院，都有医保，为啥别人比我花钱少?"今年 1 月 1 日起，大连市正式启动职工医保门诊共济保障机制，职工医保参保人在普通门诊统筹定点医药机构，发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用，可按政策由医保统筹基金进行报销。为了帮助参保人准确理解新政，把政策吃透用好，市医保局发布四点提示，提醒市民这样用医保更"省钱"。
1. 小病别跑大医院
近日，67 岁的阎女士在家旁边的社区卫生服务中心开了包括格列美脲片、复方丹参滴丸、二甲双胍片等 5 种药，自己只花了 200 多元。阎女士说，自己患高血压、糖尿病、做过 2 次心脏支架手术，还有多发性肝囊肿等疾病，每天要吃五六种药。"以前只知道住院能报销，没想到今年社区医院打电话说，就近看病开药也能报销了。"
记者在结算单上看到，此次阎女士的药费支出 1065.43 元，医保报销了 815.81 元，个人只需要承担 249.62 元。
据了解，我市不同等级的定点医院，医保报销起付标准(即俗称的"门槛费")和报销比例不一样。按照分级诊疗的思路，医院级别越高，起付标准越高，报销比例越低。以我市在职职工为例，在一、二、三级医院的住院报销比例分别为 90%、88%、85%;在一、二、三级医院门诊报销比例分别为 70%、60%、50%。小病去社区医院，离家近、排队少、"门槛费"低，报销比例高。
2. 选对"三大目录"内项目
医保三大目录
药品目录 诊疗项目目录 医疗服务设施目录
本月起，我国医保新版药品目录正式落地，目录新增 111 个药品，谈判和竞价新准入的药品价格平均降幅达 60.1%。这意味着大连参保人本月起在门诊买药报销范围进一步"扩容"。市医保局提醒，医保有三大目录：药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，参保人员在定点医院发生的符合"三大目录"的医疗费用，医保基金按照规定给予支付，也就是说，就医购药时选对目录内项目相对更省钱。
据介绍，医保药品目录中，甲类药品(非集采产品)按规定直接报销;乙类药品由参保人按一定比例(也就是"个人先行自付比例")先承担部分费用，再按规定报销，目录外药品不予报销。诊疗项目和医疗服务设施项目两大目录中，甲类项目(如皮下注射等)按规定直接报销;乙类项目(如 CT 平扫等)由参保人按一定比例先承担部分费用，再按规定报销;丙类项目(如急救车费等)医保不予报销。医保目录可通过"大连市医保局"微信公众号自助查询。
3. 长期异地居住做好异地安置备案
今年的大连医保改革新政实施后，持大连医保卡的参保人，去外地医疗机构门诊就医如何享受普通门诊统筹待遇?记者了解到，异地临时外出就医的参保人员 , 在就医地不享受职工医保普通门诊统筹待遇。办理异地安置备案的职工医保参保人员 , 在备案的长期居住地区可按本市待遇标准享受职工医保普通门诊统筹待遇。
近年来，我市异地就医便利度不断提高，临时异地就医(异地转诊)目前已在全国率先实现"自动备案、免申即享"。也就是说，大连参保人在外地联网医院就医时，只要持社保卡(或医保电子凭证)办理住院登记，系统自动生成异地就医备案，出院时医保直接报销，不仅让参保人少跑腿，还减轻了垫资的压力。而对于长期在外地居住的大连参保人来说，按照规定提交相关材料可办理异地安置备案，这样就可以享受与大连本地同等的医保报销待遇，相对更省钱。异地安置备案可通过大连市医保局微信公众号"掌上"自助办理。
4. 医保轻易别断缴
"我是做小生意的，感觉身体很健康，不上医保也没事吧?""刚开始创业没什么钱，先不交医保会有什么影响?"市医保局提醒，参保人员出现中断缴费情形时，在断缴期间是不能享受普通门诊统筹待遇的。无论市民参加的是哪种医保，断缴后果都很严重。
如果出现断缴情况，续缴后多久可以正常报销?市医保局介绍，继续缴费后，在缴费次月可以继续享受医保待遇。
市医保局提醒在职人员(包括灵活就业人员)要关注自己的医保缴费账户，确保按时足额缴纳保费。这样在需要报销的时候，才能享受到医疗保险的报销待遇。
半岛晨报、39 度视频记者苏琳
留言评论